Załącznik nr 1
do uchwały nr ………... 
Rady Miejskiej w Szklarskiej Porębie 
z dnia 20 czerwca 2024 r.

...........................................................................................
(nazwa jednostki do której kierowany jest wniosek)

Wniosek o udzielenie ulgi w spłacie należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadające Gminie Szklarska Poręba oraz jej jednostkom podległym

.............................................., dn.	r.
                                                                       (miejscowość)(data)

Imię i Nazwisko: ........................................................................................
Miejsce zamieszkania: ...............................................................................
................................................................................................................... Tel. kontaktowy/ adres e-maila:..................................................................
Nr PESEL/ NIP1) ) :.......................................................................................
(Dane osoby składającej wniosek)
...........................................................................
............................................................................
............................................................................
(Dane jednostki, do której kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH MAJĄCYCH
CHARAKTER CYWILNOPRAWNY PRZYPADAJĄCYCH

...........................................................................................
(nazwa jednostki do której kierowany jest wniosek)
Zwracam się z prośbą o udzielenie ulgi w spłacie zaległości w szczególności 
(forma ulgi, propozycja spłaty, realizacji ulgi2))
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Zaległość, którą wnioskuję do objęcia ulgą (rodzaj należności, odsetki, należności uboczne)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
wynikająca z (rodzaj umowy, podstawa prawna z której zaległość wynika)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kwota zobowiązania, którą wnioskuję do objęcia ulgą wynosi	zł, 
w szczególności:
należność główna:	zł,
odsetki:	zł,
koszty:	zł,
pozostałe zaległości:.(jakie?).	zł.

Przyczyna ubiegania się o ulgę w spłacie zobowiązań cywilnoprawnych
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
W załączeniu niniejszego wniosku przedkładam:
1)	Oświadczenie o stanie majątkowym,
2)	,
3)	,
4)	,
5)	,
6)	,
7)	,
8)	,

.............................................
(data, podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych we wnioskowanej sprawie na potrzeby Urzędu Gminy Szklarska Poręba bądź jednostki organizacyjnej, do której kierowany jest wniosek.

.............................................
(data, podpis wnioskodawcy)

______________________________
1) Proszę uzupełnić:
PESEL- w przypadku osoby fizycznej,
NIP- w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej.
2) W zależności od formy wnioskowanej ulgi należy wskazać:
-	rozłożenie na raty- ilość wnioskowanych rat bądź przybliżoną kwotę raty,
-	odroczenie terminu płatności - okres, na jaki ma zostać odroczona zaległość, bądź datę do której ma zostać odroczona
Załącznik nr 2
do uchwały nr ………………
Rady Miejskiej w Szklarskiej Porębie
z dnia 20 czerwca 2024 r.
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Oświadczenie o stanie majątkowym wnioskującego o przyznanie ulgi w spłacie należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny, przypadające Gminie Szklarska Poręba oraz jej jednostkom podległym

.............................................., dn.	r.
(miejscowość)(data)
Imię i Nazwisko: ......................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................................
..................................................................................................................Tel. kontaktowy/ adres e-maila:...................................................................
Nr PESEL/ NIP1) ) :.....................................................................................................................
(Dane osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
W związku	ze złożeniem przeze mnie wniosku z dnia ......................................... w	sprawie udzielenia ulgi w spłacie zobowiązań cywilnoprawnych z tytułu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
poniżej	przestawiam	aktualny	stan	majątkowy	mojego	gospodarstwa	domowego.

_______________________
1) Proszę uzupełnić:
-	PESEL - w przypadku osoby fizycznej,
-	NIP - w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej
I.		OŚWIADCZENIE O OSOBACH POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM

Lp.	Imię i Nazwisko
(dłużnik)	Wiek	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy, prowadzonej działalności gospodarczej, szkoła itp.	Wysokość miesięcznych dochodów netto (wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty itp.)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

II.	AKTUALNA SYTUACJA EKONOMICZNA

1.	STRUKTURA DOCHODÓW:
1)	łączny miesięczny stały dochód netto osób wspólnie zamieszkujących (za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)	zł
2)	dodatkowe dochody:
-	z tytułu umów zlecenia itp.	zł
-	alimenty.	zł
-	stypendium.	zł
-	z tytułu najmu i dzierżawy.	zł
-	pozostałe dochody (podać jakie?)	zł
3)	miesięczny dochód na osobę (za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)
.	zł
4)	wartość posiadanych papierów wartościowych (akcji, obligacji).	zł
5)	wartość terminowych lokat bankowych.	zł
6)	środki zgromadzone na rachunkach bankowych (na ostatni dzień miesiąca poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)	zł
7)	inne (podać jakie?).	zł

2.	STRUKTURA MIESIĘCZNYCH WYDATKÓW:
1)	wydatki mieszkaniowe (opłaty z tytułu czynszu, media, itp.- wskazać kwotę poszczególnego
wniosku)  

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.	zł.
2)	inne wydatki, związane z utrzymaniem mieszkania (podać jakie wraz z kwotą poszczególnego wydatku za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
	zł.
3)	przyznany dodatek mieszkaniowy (podać kwotę).	zł

4)	miesięczna rata kredytu mieszkaniowego.	zł

5)	wydatki na naukę w szkołach niepublicznych.	zł

6)	spłata kredytów i pożyczek, w tym spłaty ratalne (nazwa banku, wysokość kredytu, ostateczny termin spłaty, wysokość miesięcznych rat, cel pobrania)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.	SYTUACJA MIESZKANIOWA:
1)	warunki mieszkaniowe (prawo własności lokalu mieszkaniowego)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2)	powierzchnia użytkowa mieszkania/ domu .............................m², działki.	m²

3)	liczba pokoi łącznie z kuchnią	

4.		SYTAUCJA MATERIALNA WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNY GOSPODARSTWIE DOMOWYM:
1)	posiadany majątek nieruchomy (położenie, krótki opis, rodzaj własności, nr księgi wieczystej, szacunkowa wartość 

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2)	obciążenia hipoteczne (wartość oraz wierzyciel)
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3)	posiadane pojazdy (marka, rok produkcji, nr rej., obciążenia kredytowe zw. z pojazdem, szacunkowa wartość) 
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4)	posiadane gospodarstwa rolne:
-	powierzchnia ogółem....................................ha,	typ gospodarstwa	

......................................................................................................................................
-	rodzaj  upraw  i  areał upraw 

......................................................................................................................................
-	zabudowania gospodarcze (podać rok budowy, powierzchnię i przybliżoną wartość) 

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
-	posiadane maszyny i urządzenia, rolnicze środki transportu (rok prod., wartość)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

-	stan inwentarza żywego (rodzaj i ilość)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

5.	ZDARZENIA LOSOWE, MAJĄCE WPŁYW NA STAN MAJĄTKOWY WNIOSKODAWCY
(proszę o wykazanie zdarzeń, mających potwierdzić zaistniałą trudną sytuację dłużnika, tj. klęski żywiołowe, choroby, niepełnosprawność, itp.) 
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

III DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ2)) OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

-	data rozpoczęcia działalności ..............................................................................................................
-	przedmiot działalności:..............................................................................................................
-	adres/-y prowadzonej działalności........................................................................................................
..................................................................................................................................
-	forma opodatkowania: .........................................................................................................................

UZYSKIWANE DOCHODY:

Okres	Przychód	Koszty	Dochód	Zysk (+)/ strata (-)	
na koniec m-ca poprzedzającego wniosek					
na koniec kwartału poprzedzającego wniosek					
na koniec roku poprzedzającego wniosek					

1)	Posiadane środki trwałe:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2)	Posiadane zobowiązania (podać nazwę jednostki, tytułu zaległości oraz jej kwotę):
- wobec Budżetu Państwa, tj. zaległości podatkowe, ZUS, itp. 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- wobec dostawców 
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- wobec banków 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- inne (podać jakie) 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- posiadane wierzytelności 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
-	inne informacje dot. prowadzonej działalności gospodarczej, istotne dla sprawy (np. terminy
płatności) 
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

2) Część III uzupełniają osoby prowadzące działalność gospodarczą.
IV INNE OŚWIADCZENIA ZŁOŻONE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

- korzystanie z pomocy społecznej (z jakiego tytułu, wartość miesięczna świadczenia)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
-	korzystanie z funduszy Urzędu Pracy (z jakiego tytułu, wartość miesięczna świadczenia)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
-	systemy wsparcia finansowego i materialnego (wskazać osobę, grupę, instytucję)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

-	określenie charakteru i przyczyny w trudności uregulowani zadłużenia z tytułu należności cywilnoprawnych (proszę wskazać charakter trudności, czym zostało spowodowane, przewidywany termin zakończenia problemów) 

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
-	źródło środków finansowych przeznaczonych na spłatę zaległości oraz proponowana ilość rat, terminy płatności bądź wysokości rat, termin odroczenia

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
-	pozostałe informację istotne dla wniosku

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

......................................
(data, podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych we wnioskowanej sprawie na potrzeby Urzędu Gminy i Miasta w Ozimku bądź jednostki organizacyjnej, do której kierowany jest wniosek.

......................................
(data, podpis wnioskodawcy)

OBJAŚNIENIA
1.	Oświadczenie należy uzupełnić w sposób przejrzysty i czytelny.
2.		W odpowiedziach negatywnych należy wpisać: "nie jestem właścicielem", "nie posiadam", "nie dotyczy", "nie ma". NIE ODPOWIADAMY ZNAKIEM "-"
3.	Do oświadczenia należy dołączyć dokumenty potwierdzające wszystkie dane w nim zawarte tj.:
a)	dokumenty dotyczące prowadzonej działalność gospodarczej:
-	przychody uzyskane w poszczególnych okresach,
-	koszty związane z prowadzoną działalność gospodarczą,
-	ewidencję środków trwałych,
-		wykaz wymaganych długów oraz wierzytelności (podatkowa księga przychodów i rozchodów, ewidencja przychodów, ewidencje VAT, inne).
b)		dokumenty potwierdzające fakt uzyskiwania dochodów za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenie wniosku, wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy z tytułu korzystania z zasiłków, odcinek z renty/ emeryturę itp.),
c)		dokumenty dotyczące miesięcznych wydatków i opłat za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenie wniosku, związanych z prowadzonym gospodarstwem domowym (np. czynsz, opłaty za media, telefon, ubezpieczenia, koszty leczenia, nauki itp.),
d)		inne dokumenty będące poświadczeniem sytuacji materialnej, finansowej, zdrowotnej wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.